Neemt HiTOP het over van DSM bij hulp psychische stoornissen?

Ik lees steeds meer in publicaties over opvolging DSM V zoals ook Jim van Os in zijn boek De DSM-5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe ggz.

Vandaag weer een nieuw artikel van Nederlands Instituut voor Persoonlijke ontwikkeling

Blijft de DSM-handleiding leidend in de geestelijke gezondheidszorg? En hebben we goede alternatieven?

NIPO 9 september 2021

De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) wordt door veel gezondheidszorgmedewerkers beschouwd als de bijbel voor de classificatie van psychische stoornissen. Het is de handleiding voor het officieel diagnosticeren van depressie, verslaving, ADHD, autisme en andere psychische stoornissen.

Hoewel de handleiding is gebaseerd op uitvoerig onderzoek en wordt gebruikt door de meeste professionals in de geestelijke gezondheidszorg (bijv. psychologen en psychiaters), heeft de DSM in de loop van de jaren behoorlijk wat kritiek gekregen. Kritiek op dat de handleiding te veel gericht is op ziektebeeld en te weinig op gezondheid. Op dat iemand (te) snel als abnormaal of disfunctioneel wordt gecategoriseerd. Op dat het te gevoelig is voor cultuurverschillen. Op dat professionals uiteenlopen in de interpretatie van de diagnostische criteria en op dat diagnoses in het algemeen te zwart-wit zijn: of je bent gezond of je bent ziek. Daarnaast kunnen veel professionals en patiënten alleen vergoed worden door hun verzekeringsmaatschappij met een officiële DSM-diagnose. Dit creëert een vorm van monopolie en een afhankelijkheidsrelatie van professionals die de DSM gebruiken. Zie hier ook kritiek op de nieuwste DSM versie (de DSM-5). 

De DSM is nog steeds de beste en de meest onderbouwde diagnose tool die we hebben, maar er duiken ondertussen ook steeds meer nieuwe initiatieven op die aan kracht winnen. Een daarvan is de Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP). Deze diagnose tool probeert rekening te houden met de geuite kritiek op de DSM en richt zich nadrukkelijk op het hele spectrum van geestelijke gezondheid. Net als bij bloeddruk zijn diagnoses vanuit de HiTOP meer continu (meer of minder van iets) dan categorisch (stoornis vs geen stoornis) van aard en omvatten ze zowel de gezonde als de ongezonde dimensies van denken en gedrag. Op deze manier wordt er niet alleen gekeken naar wat niet functioneel is en verbeterd moet worden, maar is er ook ruimte voor zelfverbetering vanuit relatieve gezondheid.

Of de HiTOP – of een andere nieuwe tool – de DSM uiteindelijk zal vervangen, moet de tijd ons leren, maar de overgang van een categorische naar een continue kijk is een beweging die we al lang hebben zien aankomen. Dit, en een toegenomen interesse in het creëren van positieve gezondheid – in plaats van alleen het behandelen van aandoeningen – opent de deur voor nieuwe generaties hulpmiddelen voor de geestelijke gezondheidszorg.

 Een stap vooruit in de indeling van diagnoses

De DSM ligt al langere tijd onder vuur. Slecht bruikbaar voor de dagelijkse praktijk, is de algehele teneur. ‘Het is Byzantijns’, zei Robert Krueger, hoogleraar aan de Universiteit van Minnesota in een interview met PsyPost. ‘Het is als de belastinggids van de Verenigde Staten. Je verdwaalt in de complexiteit van de inhoud en vindt dan nog steeds geen nuttig concept voor de behandeling van je patiënt.’

Krueger is een van de 39 psychologen en psychiaters uit de hele wereld die een voorstel deden voor een nieuwe indeling: The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP). Het voorstel werd onlangs gepubliceerd in The Journal of Abnormal Psychology.

Is HiTOP een alternatief voor de DSM-5?

VGCt

‘De betrouwbaarheid en validiteit van de traditionele indelingen wordt beperkt door willekeurige grenzen tussen psychopathologie en normaal, onduidelijke grenzen tussen stoornissen, regelmatig gel?kt?dig voorkomende ziektebeelden, heterogeniteit binnen aandoeningen en diagnostische instabiliteit. Voor de structuur van deze indelingen is weinig wetenschappel?ke basis, ze kwamen tot stand op grond van toevallige gebeurtenissen. Daardoor z?n deze indelingen onbetrouwbaar.’

Het artikel is van start, de toon is gezet. ln vijfentwintig pagina’s, waarvan er bijna tien bestaan uit referenties, zet de groep uiteen wat er mis is met de huidige indeling van psychiatrische ziektebeelden (lees: de DSM en de ICD-10) en vooral hoe het beter zou kunnen.Want dat een zinnige indeling nodig is, daar lijkt iedereen het over eens.

De kritiek op DSM-5 en ICD-10

De auteurs starten hoffelijk met de voordelen die de DSM en tegenhanger ICD (International Classification of Diseases) hebben gebracht. Door de beide indelingen is er een gemeenschappelijke taal gekomen in het veld. het diagnostisch proces is verbeterd en nationale schattingen over hoe vaak een ziektebeeld voorkomt zijn op dezelfde de?nities gebaseerd. Populair gezegd: behandelaren en onderzoekers in de VS bedoelen hetzelfde als hun Europese collega’s als ze het, bijvoorbeeld‚over een depressie hebben. Dat komt behandelingen en onderzoek ten goede. De HiTOP is dan ook zeker niet bedoeld als kritiek op diagnostiek an sich, wel op de manier waarop daar momenteel vorm aan wordt gegeven.

Die kritiek op de traditionele indelingen is niet mals. ‘Allereerst veronderstellen de traditionele systemen dat alle psychische stoornissen categorieën zijn’, schrijven de auteurs,’terwijl ondertussen bewezen is, dat psychopathologie bestaat op een continuüm. Je bent niet óf wel óf niet depressief, zoals het huidige systeem zegt. Tussen ‘normaal’ en ‘ernstig depressief’ liggen eindeloze variaties die verschillen in ernst. En dat geldt voor alle psychische aandoeningen. Door die categorische indeling gaat veel informatie verloren.’

De tamelijk absolute indelingen van de DSM en de ICD hebben nog een nadeel: beperkte betrouwbaarheid: dezelfde patiënt krijgt bij verschillende behandelaars verschillende diagnoses. Dat is niet vreemd als je dimensionale fenomenen in vastomlijnde categorieën dwingt, denken de auteurs.

Een derde nadeel van de DSM en de ICD, is de heterogeniteit van de diagnoses, die vaak meerdere pathologische processen omvatten. Dat lossen die indelingen op door subtypes in te voeren, maar die subtypes zijn arbitrair en zelden gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. indelingen die gebaseerd zijn op wetenschappelijk onderzoek zou tot veel
homogenere subgroepen leiden.

Vervolgens, zo gaat de onderzoeksgroep verder, komt comorbiditeit wel erg veel voor. Dat is een probleem voor onderzoek en behandelingenJe moet je afvragen, als comorbiditeit zo vaak voorkomt, of het dan niet noodzakelijk is om de grenzen tussen de stoornissen te herdefiniëren.

Tot slot zien de auteurs dat veel mensen wel lijdensdruk ervaren‚maar geen behandeling krijgen, omdat ze niet aan de criteria voor een stoornis voldoen. De DSM-5 lost dat probleem welswaar op door de toevoeging van ‘Niet Anderszins Omschreven’ (NAO), maar de auteurs zien dat als een weinigzeggende diagnose, die in feite een tekortkoming van het systeem blootlegt.

Waar het op neerkomt, schrijven de auteurs, is dat de grondleggers van de DSM en de ICD verder zijn gegaan dan het beschikbare bewijsmateriaal voor de structuur van de psychopathologie toeliet. Die structuur is gevormd door allerlei andere overwegingen dan wetenschappelijk bewijs. Sterker nog, het trage tempo waarin de psychiatrie zich ontwikkelt, is voor een deel te wijten aan de beperkte geldigheid en bepaalde willekeur van de traditionele diagnoses.

Wat wil de HiTOP?

De oplossing van de HiTOP-groep voor deze problemen ligt op meerdere gebieden. In de eerste plaats willen de ontwerpers syndromen construeren die gebaseerd zijn op een samenhang van symptomen waar wetenschappelijk bewijs voor is. Die syndromen moeten in de plaats komen van de huidige samenhang tussen diagnoses die afhankelijk zijn van niet- of slecht onderzochte vooronderstellingen.

Verder gaat de groep uit van spectra die meerdere niveaus van hiërarchie kennen: het brede onderliggende niveau benoemt de grote spectra en de specifieke niveaus wijst op de preciezere daarbinnen. Die opzet staat artsen en onderzoekers toe te focussen op gedetailleerde symptomen‚ of grotere en bredere problemen,als dat nodig is.

Een ander, daarmee samenhangend uitgangspunt, is dat de ontwerpers van de HiTOP geen strikt omschreven diagnoses willen, maar een dimensionale indeling. Zoals het eerder beschreven voorbeeld: van ‘normaal’via ‘een beetje depressief’ tot een ‘zeer ernstige depressie’.

Een goed voorbeeld in de nieuwe classificatie is de sociale angststoornis, die in de DSM-5 beschouwd wordt als een categorie. Het HiTOP-model beschrijft sociale angst in schalen, van mensen die mild onbehagen voelen in sommige sociale situaties (bijvoorbeeld praten voor een grote groep mensen) tot degene die extreem angstig zijn in vrijwel elke situatie. Het HiTOP-systeem gaat er namelijk van uit dat het klinische niveau van sociale angst niet fundamenteel anders is dan algemeen geaccepteerde vormen van sociaal onbehagen. Ook behandelt de HiTOP het niet als een enkel probleem maar differentieert het tussen interpersoonlíjke angst (bijvoorbeeld het ontmoeten van nieuwe mensen) en functioneringsangst (bijvoorbeeld hoe te functioneren voor een groot publiek). Bovendien neigen mensen brede spectrum ‘internalìsering’ dat een totaal van dergelijke problemen beslaat.

Heeft HiTOP toekomst?

Roman Kotov is hoogleraar van de Stony Brook University en één van de hoofdauteurs van het artikel. Per mail schrijft hij: ‘Onze ambitie is dat het HiTOP-systeem veranderingen in de psychiatrische diagnostiek versnelt‚dus hoe patiënten gediagnosticeerd worden in wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk. Daarvoor is het nodig dat we de HiTOP doorontwikkelen tot het punt waarop het net zo gedetailleerd en specifiek is als de DSM en de ICD.

Op het ogenblik is de HiTOP nog onvoldoende breed en gedetailleerd om een handleiding te zijn voor alle ggz-problematiek. Sommige aspecten van psychische stoornissen zijn goed omschreven,terwijl anderen nog ‘work in progress’ zijn. Maar als andere systemen (de DSM‚de ICD, of nog anderen), uit zouden gaan van de principes van de HiTOP, zodat er een zorgvuldig werk ontstaat over psychische aandoeningen, dat gebaseerd is op de meest up-to-date kennis, dan zouden wij volmaakt tevreden zijn.’

Hoe reageren de vakgenoten?

Kotov: ‘De reacties die we tot nu toe hebben gekregen van andere onderzoekers zijn tamelijk positief geweest. Veel wetenschappers in het veld onderschrijven dat de DSM-5 en de ICD-10 niet overeenkomen met de werkelijkheid en hebben de indruk dat HiTOP een stap vooruit kan zijn. In de maand nadat het eerste artikel werd gepubliceerd kregen we evenveel aanvragen om aan het gezelschap deel te nemen als het hele jaar ervoor! Uiteraard kan ik alleen spreken voor het wetenschappelijke netwerk waar ikzelf deel van uitmaak. Ik ben ervan overtuigd dat er critici zijn, maar wij hebben ze nog niet ontmoet.’